منظور از حادثه، واقعه ناگهانی و غیرمنتظره‌ای است که خارج از اراده و اختیار بیمه‌شده رخ می‌دهد و منجر به نقص عضو، از کارافتادگی یا فوت بیمه‌شده می‌گردد.

در بیمه عمر، پوشش نقص عضو ناشی از حادثه به این معنی است که اگر بیمه‌شده در اثر حادثه‌ای دچار نقص عضو (قطع، تغییر شکل یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از بدن) شود، شرکت بیمه موظف به پرداخت غرامت بر اساس شرایط مندرج در بیمه‌نامه است. این پوشش، هزینه‌های پزشکی، دارویی، جراحی و توانبخشی مربوط به نقص عضو را پوشش می‌دهد.

–

شرایط:

1- نقص عضو باید دائمی و قطعی باشد و حداکثر تا دو سال پس از وقوع حادثه، بروز کند.

2- تعیین درصد نقص عضو معمولاً پس از اتمام مراحل درمانی و بهبودی نسبی و با نظر پزشک معالج مورد تأیید شرکت بیمه یا پزشکی قانونی صورت می‌گیرد.

3- برای دریافت خسارت، معمولاً ارائه گزارش حادثه، مدارک پزشکی، گواهی پزشک معالج، و در صورت لزوم، نظر پزشکی قانونی الزامی است.

4- در صورت بروز حادثه و نقص عضو، بیمه‌شده باید در اسرع وقت نسبت به اعلام خسارت به شرکت بیمه و ارائه مدارک لازم اقدام نماید.

5- قبل از اقدام به خرید بیمه عمر، حتماً شرایط و مفاد بیمه‌نامه را به‌دقت مطالعه کرده و از میزان تعهدات شرکت بیمه در قبال نقص عضو ناشی از حادثه مطلع شوید.

6- این پوشش، مخصوصاً برای کارگران محترم و زحمتکش و کسانی که در ارتفاعات (مانند داربست) فعالیت دارند، ضروری به نظر می‌رسد.

–

نکات:

1- فرمول محاسبه غرامت نقص عضو در اثر حادثه به شکل زیر است:

مبلغ غرامت نقص عضو در اثر حادثه = سرمایه عمر × 3

به عنوان مثال، اگر سرمایه عمر بیمه‌شده‌ای 300 میلیون تومان باشد (با توجه به پرداخت قسط ماهیانه یک میلیون تومان در سال اول)، و بر اثر حادثه‌ای یک عضو او دچار نقصان شود و از کار بیفتد، شرکت بیمه موظف است مبلغ 900 میلیون تومان به عنوان خسارت نقص عضو در اثر حادثه، به وی پرداخت نماید.

–

2- پوشش نقص عضو در اثر حادثه از روز اول عقد قرارداد فعال بوده و بدون دوره انتظار است.

3- از سن 3 تا 90 سالگی قابل ارائه است.

4- سقف پوشش نقص عضو در اثر حادثه در سال 1404،  4 میلیارد تومان است.

استثائات:

اگر نقص عضو بر اثر یکی از موارد زیر رخ دهد، شامل پوشش فوت بر اثر حادثه نمی‌گردد:

1- اقدام به خودکشی؛

2- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک؛

3- ارتکاب بیمه‌شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن؛

4- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه‌شده؛

5- بیماری و ابتلا به جنون بیمه‌شده مگر آنکه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این الحاقیه باشد؛

6- پرش با چتر نجات به صورت سقوط آزاد.